Az esztétikai plasztikai sebészet mai szerepéről

Dr Kathó Jenő* – Dr Donáth Antal**

*Dr Kathó Jenő - Kathó Egészségügyi és Szolg. Kft.
Telefon: +36 309 428 682,
Telefon / Fax: +36 1 465 03 08
e-mail: [email protected]
web: www.kathoplasztika.hu

**Dr Donáth Antal - Fővárosi Önkormányzat Szt. Imre Kórház-Rendelőintézet Plasztikai Sebészet
1115 Budapest, Tétényi út 12-16.

Az esztétikai plasztikai sebészet mai szerepéről

Összefoglaló

A plasztikai sebészetnek két nagy részterülete van, a helyreállító sebészet és az esztétikai sebészet. Szerzők az esztétikai sebészet fontosságát, alapvető műtéti típusait mutatják be röviden, kiemelve a legfontosabb speciális tudnivalókat. Hangsúlyozza az alapellátásban dolgozó családorvosok és üzemorvosok nagyon fontos szerepét illetve azon kapcsolódási pontokat, ahol a plasztikai sebésszel együttműködve közösen biztosíthatják a pácienseik számára legmegfelelőbb ellátást.

Summary
There are two big parts of plastic surgery: reconstructive and aesthetic surgery. The authors shortly show the importance of aesthetic plastic surgery, the basic types of the operations underlining the most important special informations. The very important role of the general practitioners and their connecting points to the plastic surgeons are stressed to insure the best service for their common patients.

A plasztikai sebészet ma már önálló szakvizsgával, önálló szakmai szervezettel bíró disciplina. Két nagy részterülete van, a helyreállító sebészet és az esztétikai sebészet. A helyreállító sebészet létjogosultságát-, fontosságát soha senki nem vitatta, az esztétikai sebészet valamikor szakmai körökben is rengeteg vita tárgya volt, mára általánosan elfogadottá vált. Jelen közleményben az esztétikai sebészet fontosságát, alapvető műtéti típusait illetve az alapellátásban dolgozó orvosok nagyon fontos szerepét igyekeztünk röviden összefoglalni.
A test és a lélek harmóniája rendkívül fontos minden ember számára. És ez nem csupán az „ép testben ép lélek” vonatkozásában, hanem a „szép testben (sz)ép lélek” összefüggésben is teljesen igaz. Mindannyian tudjuk, hogy senki sem tökéletesen elégedett a külsejével, még a népszerű, sokak által csodált és irigyelt sztárok is visszatérő páciensei a plasztikai sebészeti rendelőknek. Nem túlzás azt állítani, hogy mindenki jelentős időt tölt el a tükör előtt azon morfondírozva, hogy mely részeinek milyen módon kellene átalakulnia ahhoz, hogy számára sokkal előnyösebb legyen, s ez által a lelki egyensúlya is jobb legyen. Ez vonatkozik természetesen az anatómiai-genetikai adottságokból fakadó külső jegyekre is, de természetesen az öregedésből-, esetleges traumákból adódó előnytelen külső változásokra is.
Nem vitatható, hogy vannak durvább-, és vannak finomabb eltérések, de nem biztos, hogy egy enyhébb „hiba” nem okoz a viselőjének sokkal több problémát, gátlást, önbizalomhiányt, következményes magánéleti-, párkapcsolati-, családi, de akár munkahelyi-, karrierbeli gondokat, mint azt egy külső szemlélő gondolná, illetve egy sokkal durvább elváltozás sem biztos, hogy zavarja viselőjének lelki egyensúlyát.
Az esztétikai-plasztikai sebész feladata, hogy segítsen helyreállítani páciense lelki békéjét, ezzel párhuzamosan megteremteni vagy visszaadni az önbizalmát, elősegíteni a magán- és társadalmi életben való boldogulását.
Mi plasztikai sebészek gyakran látjuk, tapasztaljuk, pácienseinktől halljuk mekkora változást hoz az életükben egy jól sikerült műtét.
Mindezek tükrében az esztétikai műtétekre gyakran rásütött bélyeg, hogy teljesen fölösleges, úgymond „luxus” beavatkozások, nyilvánvalóan abszolút helytelen. Fontos ezt hangsúlyozni, mert sajnos ma is előfordul, hogy a műtét előtti kivizsgálás során a páciensek olyan reakciókkal találkoznak orvoskollégák részéről is (elment az esze?, mi szükség van erre?, nincs jobb dolga ?), ami az egyébként is régóta instabil lelkiállapotú, a műtéttől való normális izgalom-félelemmel még inkább megterhelt hölgyeket-urakat igencsak megviseli, a műtétbe vetett bizalmukat tépázza.
Az esztétikai sebészet a rendszerváltás óta eltelt közel másfél évtizedben nagyon jelentős változáson ment át, lényegesen megváltozott a társadalmi megítélése, lényegesen megnőttek az egyéni-, munkahelyi-, társadalmi elvárások az egyénekkel szemben, következményesen nőtt az igény az esztétikai sebészet irányában is. A tőlünk nyugatabbra lévő-, ma már uniós tagtárs országokban régóta élő elvárások hazánkban is egyre inkább teret nyernek, azaz ma már számít egy munkahelyi elbeszélgetésen a megnyerő külső, s kimondva-kimondatlanul előnyösebb pozícióban várja a döntést az a pályázó, akinek pl. nincsenek az arckifejezését fáradtabbá tévő táskák a szeme alatt.
Ezen megnövekedett elvárások eredményezik azt is, hogy folyamatosan nő a férfi páciensek aránya is. A nyilvánvalóan férfi műtétnek számító (bár ritkán hölgyeknél is végzett) hajátültetésen vagy mindkét nemre jellemző orrplasztikán kívül egyre nagyobb számban jelentkeznek szemhéj-, arc- plasztikára, avagy zsírszívásra az erősebb nem képviselői is!
A fokozott igények kielégítése ma már abszolút nem gond, hiszen míg a rendszerváltás előtt mindössze néhány plasztikai sebészeti osztály létezett, korlátozott számú plasztikai sebész szakorvossal, addig ma a képzett plasztikai sebész szakorvosok száma több, mint 150, s a kórházi osztályok mellett számos magánplasztikai cég közül választhat az erre vágyó. Sajnos nem ritkán szakvizsgával nem rendelkező-, nem kellően hozzáértő orvosok is végeznek kifejezetten plasztikai sebészeti műtéteket, s az esetlegesen előforduló nem kellően jó eredmények rontják az egész szakma presztízsét. A Magyar Plasztikai Helyreállító és Esztétikai Sebész Társaság mindent megtesz azért, hogy elérje: plasztikai műtétet csak plasztikai sebész szakorvos végezzen (ezt ma már kormányrendelet is előírja)!!!
Fentiek alapján nyilvánvaló, hogy az alapellátásban dolgozó család- és üzemorvosok nagyon komoly szereppel és felelősséggel bírnak a plasztikai sebészet vonatkozásában, mivel ők állnak leginkább kapcsolatban a páciensekkel, akik hozzájuk fordulnak a legnagyobb bizalommal tanácsért, segítségért.
Egyrészt felhívhatják a figyelmet a betegüknek problémát jelentő, és korrigálható elváltozások műtéti megoldására, másrészt a megfelelően képzett szakemberhez irányíthatják őket! Az újabb tudományos eredmények ismeretében bizonyos új módszerekre irányíthatják a figyelmet, kiemelve előnyeit a korábbival szemben. A különböző írott és elektronikus médiumokban megjelenő szakszerűtlen, hamis hírektől felzaklatott, rosszabb esetben megijedt pácienseket megnyugtathatják (pl. a szilikon mell-implantátumot viselők korábbi félelmei az emlőráktól).
A műtétre készülők kivizsgálásában is aktívan részt vehetnek, segíthetik őket a szükséges vizsgálati leletek beszerzésében. A műtéten már átesettekkel is ők találkoznak leginkább hosszú távon, így egy esetleges késői panasz is náluk jelentkezik először.
A különböző műtéti típusokat részletesen ismertetni nem célja jelen cikknek, így csak a leglényegesebbeket emelném ki röviden a leggyakoribb beavatkozásokról.
Elmondható, hogy a mell-műtétek a leggyakoribbak. Ezen belül a mellnagyobbítás vezet a rangsorban, ami érthető, hiszen a fejlődési okokra visszavezethető kicsiny mellek kamaszkortól sok és súlyos gondot okoznak viselőiknek. Számos, női mivoltában magát csökkent értékűnek tartó hölgy ettől súlyos általános és/vagy párkapcsolati önbizalomhiányban szenved, gátlásai megakadályozzák a normális párválasztásban, a harmónikus sexuális életben ennek minden negatív vonzatával. A szülés-szoptatás után nagyon gyakran előforduló kedvezőtlen esztétikai változások (a terhesség előttinél kisebb-, petyhüdtebb, esetleg megereszkedett emlők) talán a leggyakoribb okok, amit ugyancsak emlőnagyobbítással lehet ( szükség szerint emlő-felvarrással kiegészítve ) korrigálni.
Szükséges határozottan kijelenteni, hogy a ma általánosan használt szilikon géllel töltött implantátumok semmilyen egészségkárosítást nem okoznak !
Fontos ezt hangsúlyozni, mivel az ezerkilenszáz- kilencvenes években rengeteg sajtóközlemény látott napvilágot arról, hogy a szilikon-implantátumok rákkeltőek, bizonyos immunologiai-, kötőszöveti betegségeket okoznak, melyek hatására szakmai berkekben is számos bizonytalanság volt. 1992-ben az FDA (Food and Drog Administration), az amerikai szakhatóság moratóriumot léptetett életbe, amelyben felfüggesztette a szilikon géllel töltött emlő-protézisek használatát esztétikai célú emlőnagyobbítás céljából ( megengedte viszont emlő-amputáció utáni rekonstrukcióra !! ), melyet több európai országban is átvettek. Ennek kapcsán ismét visszatértek az egyszer már előnytelen tulajdonságai miatt elhagyott fiziológiás só oldattal töltött, de szilikon burokkal bíró implantátumokra, illetve egyebek mellett használtak például akkor biztonságosnak vélt, ma már bizonyítottan rákkeltőnek tartott, szójaolajjal töltött protéziseket.
1996 óta az EQUAM, a plasztikai sebészetben alkalmazott anyagok és módszerek ellenőrzésével, minősítésével foglalkozó nemzetközi testület 2 évente (utoljára 2004-ben ) adta ki az érintett összes szakma (onkológia, immunológia, plasztikai sebészet, stb.) képviselőinek egybehangzó nyilatkozatát arról, hogy semminemű rákkeltő-, vagy más egészségkárosító mellékhatása nincs a szilikon-géllel töltött protéziseknek, így azok használatában semmiféle korlátozást nem tart szükségesnek ! (1)
Nagy anyagon végzett vizsgálatok azt mutatják, hogy az emlőrák előfordulása semmivel nem magasabb a protézis-viselők között, mint a kontroll csoportnál, sőt egyes statisztikákban alacsonyabb. Egyértelmű előnyként fogalmazzák meg azt, hogy az implantátumot viselő hölgyek sokkal pontosabban végzik a mindenki számára fontosnak tartott önvizsgálatot, fegyelmezettebben járnak a kötelező időszakos onkológiai szűrővizsgálatokra, így az emlő-protézistől függetlenül esetlegesen kialakuló malignus elváltozások korábbi stádiumban kerülhetnek felismerésre. A protézis egyébként nem gátolja a diagnosztikát, azaz ultrahang, mammographia, MRI, CT végezhető.
A Magyar Plasztikai Helyreállító és Esztétikai Sebész Társaság hivatalos álláspontja mindvégig az volt, ami a jelenlegi hivatalos nemzetközi állásfoglalás, azaz nem korlátozta a már régóta bevált emlő-protézisek használatát, így Magyarországon folyamatosan használatosak voltak ezen protézisek. A sok vihar eredményeként kifejlesztették az ú.n. kohezív-gél – lel töltött implantátumokat, melyek tömöttebb konzisztenciájúk, de egy esetleges burok-sérülés esetén nem szivárog ki a szilikon a burokból, hátrányuk viszont a kevésbé természetes tapintás.
Az emlő implantátumokat a mirigy mögé, vagy a mellizomzat mögé helyezzük, illetve az izommal csak részben fedő technika is elterjedt.(2, 3) Mindkét módszernek megvan az alkalmazási területe, előnye, hátránya.
Természetesen a másik irányú eltérés, a túlságosan nagy mellek is számos-, és nem csupán esztétikai és lelki, hanem akár súlyos fizikai gondot ( a nagy súly okozta hátfájás, gerinc-problémák, a melltartó pántja okozta bevágások, az alsó áthajlás hygienes problémái, stb.) is jelenthetnek, s ugyancsak műtétet indokolnak (emlő-kisebbítés és felvarrás). (4,5)
Amennyiben nagyságbeli probléma nincs, csupán az emlők megereszkedettsége a panasz, úgy emlőfelvarrást végzünk, melynek sokféle technikája közül választjuk ki a konkrét esetben ideális megoldást.
Az emlő-műtétek után gyakoriságban a zsírszívás-, szemhéj-, orr-, arc-plasztikák következnek.

A zsírszívás (6) évtizedek óta töretlen népszerűségnek örvend. Nagyon fontos megjegyezni, hogy nem alkalmas fogyókúra kiváltására, nem alkalmas lényeges súlyfelesleg megszüntetésére. Előnytelen-, kontúr-hibákat okozó helyi zsírlerakódások redukálására, a kontúr-hiba javítására szolgál, minimális metszésekkel, hegekkel jár, megfelelő indikáció és szakszerű kivitelezés mellett nagyon jó eredményt adhat. Leggyakrabban a külső combtájékon előforduló úgy nevezett „lovagló-nadrág”, csípő-, has-, belső comb, toka, térd- táji zsírlerakódások esetén használjuk, ritkábban háti- és egyéb elváltozások esetén is szóba jön. A hagyományos zsírszívás mellett ma már az ultrahangos és még újabban a vibrációval kiegészített zsírszívási technika is elérhető. Fontos megemlíteni, hogy a zsírszívás alapfeltétele a bőr megfelelő rugalmassága, hiszen a lecsökkent térfogatnak megfelelő feszes bőrt a műtét után a bőr zsugorodásával kell elérnünk. Ebből következik, hogy bizonyos életkoron túl (általában 40 – 45 évet említenek, de nem az abszolút életkor, hanem a bőr minősége a döntő) már nem jön szóba a zsírszívás, de fiatal korban sem, ha például egy ikerszülés után extrém módon kitágult, rugalmas tartalékait elvesztett hasfali bőr alatti zsírfölösleget kell eltávolítanunk. Végezhető helyi érzéstelenítésben illetve altatásban, mi a gyakorlatunkban a nagyobb területek és vaskosabb zsírréteg esetén mindenképpen az altatást tartjuk megfelelőnek.

A szemhéjplasztikák-, különböző típusú arcplasztikák-, valamint az orrplasztika különleges helyet foglalnak el, mivel arcunk szabadon van, nem takarható, meghatározó jelentőségű az egyén egész megjelenése szempontjából.
A felső szemhéjakon általában a ptotikus bőrfölösleg okoz esztétikai panaszt (nagyon súlyos esetben már látótér-beszűkülést is!), az alsó szemhéjakon a bőrfölösleg kisebb, itt általában a periorbitális zsírszövet előbukása okozza a táskásodásnak nevezett előnytelen elváltozást. A megoldásként alkalmazott blepharoplasztika a helyi anatómiai viszonyok miatt rendkívül finom, gyakorlatilag alig észrevehető heggel-, viszont látványos eredménnyel jár. Az alsó szemhéj műtétnél fokozottabban fennálló ectropium veszély kellő szakértelemmel biztonsággal elkerülhető. Általában helyi érzéstelenítésben végezzük, de altatásban is végezhető.

Az orrdeformitások nem csak Cyrano-i méretek esetén okozhatnak gátlásokat. A különböző típusú elváltozások általában zárt orrplasztikával megoldhatók (csupán az orron belül, nem látható helyen vannak metszések, következményes hegek), ritkábban ú.n. nyílt műtétet alkalmazunk (a columella nasi-n áthaladó, nem feltűnő heggel gyógyuló külső haránt metszéssel kiegészített belső metszések). Orrszárny-kesebbítés esetén szintén alig észrevehető kis külső hegek maradnak. Amennyiben orrsövény-ferdülés okozta orrlégzési panasz is fennáll, úgy az esztétikai műtétet ( akár egy ülésben is elvégezhető a két beavatkozás ) kiegészítjük orrsövény-műtéttel, fül-orr-gégész szakorvos segítségével. Kombinált műtét mindenképpen altatásban történik, de pácienseink igényének megfelelően az orrplasztikák döntő részét is altatásban végezzük (ez végezhető helyi érzéstelenítésben is).

Az arcplasztikák különböző típusai (felső-, alsó-, teljes, homlok-táji, toka-, illetve ezek kombinációi) természetesen a korrigálandó elváltozásoktól függően alkalmazandók illetve egymással kombinálhatók. A korábban csak a bőr megfeszítésére szorítkozó módszerek mellett ma már a bőr alatti rétegeket is megfeszítő-, különböző mélységű eljárások (SMAS – superficialis musculo-aponeuroticus systema réteg megfeszítése, subSMAS – az előző réteg alatti képletek megfeszítése, subperiostealis rhytido-plasztika, composite-rhytido-plasztika, stb.) is vannak, illetve léteznek kevésbé súlyos elváltozások esetére ú.n. „mini-liftek”, illetve legújabban a fémszál-behúzások, amelyek lényegesen egyszerűbb műtéti- és postoperatív szakot jelentenek. A hagyományos, nyílt arcplasztikák mellett bizonyos esetekben az endoszkópos műtéti technika jön szóba (elsősorban homlok-emelés, illetve arcközép-emelés esetében). Esetenként implantátum beültetésére is sor kerülhet (áll-, pofa vagy egyéb anyaghiány pótlására, a kontúr javítására tömör szilikon, vagy egyéb szövetbarát anyagú protézis). A műtét kiterjedésétől-, a műtéti időtől- és a páciens igényétől függően döntünk az érzéstelenítés módjáról (amennyiben lehetséges a helyi érzéstelenítést részesítjük előnyben).
Az arc-ráncok kezelésében nagyon nagy szereppel bírnak egyéb műtéti- és nem műtéti eljárások is. Az egyéb műtét alatt a lézer-műtéteket, illetve IPL (intenzív pulzáló fény)-kezeléseket, valamint a lézerek által egyre inkább kiszorított dermabráziót (a bőr felső rétegének mechanikus lecsiszolása), kémiai peelinget (hámlasztást) értem. A nem műtéti kezelés címszó pedig az injekciós ráncfeltöltéseket (hyaluronsav, kollagén, különböző kombinált készítmények) és az egyre népszerűbb Botox-kezeléseket (7) takarja.
A lézeres ránctalanítás- bőrfiatalítás gyakorlatilag egy nagyon pontosan szabályozott, speciális égési sérülést jelent, mely után a bőr feszesebb, simább lesz. Különböző lézerek más-más eredményt (és más-más mellékhatást) adnak, nem minden elváltozás kezelésére alkalmasak, pigment-eltérések maradhatnak utánuk. A dermabrázió szerepe lényegesen lecsökkent, de bizonyos elváltozások esetén egyesek ma is használják, előnyösebbnek tartják, mint a lézert. A kémiai mély-hámlasztás (peeling) kevésbé kontrollálható, mint a lézer, így veszélyesebb is, ha pedig nem elég mély, úgy az eredmény nem mindig kielégítő.
A lézer- illetve az IPL-készülékek a festékes elváltozások-, szőrtelenítés, tetoválások eltávolítása terén is nagyon jelentős szereppel bír. Speciális hullámhosszon működő (vagy változtatható hullámhosszon működő) készülékekkel a különböző színű elváltozásokat szelektíven lehet kezelni, s akár egy többszínű tetoválást heg nélkül el lehet távolítani.(8, 9)
Az injekciós ráncfeltöltő-, anyaghiány-pótló (ajakvastagítás, pofa-lágyrész növelés) anyagok különböző fajtái hatóanyagban, hatástartamban különböznek egymástól. A ma már szinte műhibának számító szilikon-olaj sajnos még egyesek által ma is használatos, de a tartósabb eredményt adó-, műanyag komponenssel bíró kombinált készítmények is okozhatnak idegentest-reakciót, gyulladást, hegesedést, csomó-képződést. A szövődményeket rendkívül ritkán produkáló-, csak természetes anyagot tartalmazó injekciók (hyaluronsav, kollagén) viszont relatíve gyakran ismétlendők a kívánt hatás fenntartásához.
A Botox injekció a Clostridium botulinum A típusú toxinját tartalmazó készítmény, mely közismerten az acethylcholin-felszabadulás gátlása alapján a beadás helyén bénítja a dinamikus ráncok-barázdák létrehozásában szerepet játszó izmokat, kisimítva ezzel a területet, igaz, csökkentve-megszüntetve a mimikai mozgásokat.
Az arcon lévő beavatkozásoknál megemlítendő az ajakpír szélesítésére a fentebb említett injekciós kezelések mellett alkalmas műtét, mely tartós eredményt ad.

A fülplasztikával korrigálható elálló fülek nem vitathatóan a gúny céltáblájává teszik nem csak a gyermekeket, de a felnőtteket is, s komoly gátlásokat idéznek elő viselőjükben (tapsinak-, fülesnek csúfolt gyermekek, füleiket takaró frizurát viselő hölgyek, akik vizes fejjel nem mernek a medencéből kijönni, avagy emiatt be sem mennek, stb.). Akár helyi érzéstelenítésben már az iskola elkezdése előtt (6 – 7 éves korban) is gond nélkül megoperálható, drámai változást hozó, nem nagy beavatkozás, mellyel eleve kivédhető a csúfolódás okozta negatív élmény. Természetesen a későbbi életkorban is bármikor korrigálható.

A bevezetőben már említett hajas fejbőr átültetés nagyon sok férfi (sokkal ritkábban nő) számára jelenthet vigaszt látványos „hiányosságára”. Többféle módszerrel lehet kopaszságot korrigálni (lebenyes elforgatás, sorozat-bőrkimetszések, expanderes tágítás utáni bőrkimetszés, a sok szövődménnyel járó-, nem természetes eredményt adó műhaj-beültetés), de világszerte a tarkótájról vett hajas fejbőr átültetése „mikro-graft” módszerrel (10) ma a legelterjedtebb. A megoldás alapja, hogy a tarkótáji hajhagymák élettartama még a nagyon kopasz embereknél is hosszú, s ez az adottság a fejtetőre, homloktájra való átültetés után is megmarad, azaz a megfelelő helyről, megfelelő technikával vett hajas fejbőr csíkot egy-, kettő- vagy három hajszálat-hajhagymát tartalmazó (mikro-graft méret) apró bőrszigetekre szeletelve, azokat egyenként a kopasz-, vagy ritkán hajas területre egyenlő eloszlásban beültetve lényeges javulás biztosítható. Csaknem mindig helyi érzéstelenítésben végezzük.
A hajsűrűség fokozható a procedúra ismétlésével.

A korábban már említett zsírszívás önmagában nem alkalmas a hason lévő előnytelen zsírdepók eltávolítására abban az esetben, ha a bőr minősége ezt nem teszi lehetővé. Ilyen esetben-, illetve azon esetekben, amikor nem-, vagy nem csupán a zsírfelesleg, hanem a kitágult, petyhüdt, lógó bőr okoz esztétikai panaszokat hasplasztikát végzünk, ami a bőrfölösleg alhasi zsírfelesleggel együtt történő eltávolítását jelenti. Hasplasztika során természetesen szükség esetén megtörténik a hasfal helyreállítása is, azaz az egyenes hasizmok terhesség-szülések után gyakran bekövetkező szétcsúszásának a korrekciója is. A hasplasztikát gyakran kiegészítjük zsírszívással, azaz a műtét során egyébként bennmaradó gyomortáji-, esetleges csípőtáji zsírfelesleget a jobb eredmény eléréséhez egy ülésben zsírszívással elvékonyítjuk. A műtétet általában altatásban-, ritkán epidurál anesztéziában végezzük

Bőr-zsír felesleg eltávolítása történik a petyhüdt, lógó combok-karok esetén végezhető
comb-, kar- illetve fenék plasztikák esetében is. Ezen műtéteknél hátrányt jelent, hogy a hasplasztikától eltérően a műtéti heg az anatómiai adottságokból adódóan ritkán ideális minőségű, fehérneművel-fürdőruhával nem takart helyen van, így komolyan mérlegelendő a műtét elvégzése, illetve csak olyan durva eltérések esetén javasolt, amikor a gyengébb minőségű heg is kevésbé zavaró, mint a korrigálandó állapot.

A különböző jóindulatú bőrelváltozások (anyajegy, szemölcs, atheroma, dermatofibroma, histiocytoma), illetve bizonyos malignus bőrfolyamatok (basalioma) eltávolítását (11, 12) is gyakran végzi plasztikai sebész. Természetesen minden műtétes szakma képviselői a maguk területén művelik ezen beavatkozásokat, a plasztikai sebész olyan szempontból jelenthet pluszt, hogy esetenként a szövetpótlásban való nagyobb jártassága előnyösebb lehet kiterjedtebb, kényesebb helyen lévő műveletek során, mivel a kimetszés nagyságát nem korlátozza a kialakuló szövethiány zárási nehézségétől való félelem. A kisebb elváltozások egyszerű kimetszés, varrás útján megoldhatók. Itt nagyon fontos a metszés ideális irányának szem előtt tartása a heg minősége szempontjából, illetve a megfelelő sebzárási technika (13, 14). Bonyolultabb esetekben helyi bőrplasztikák vagy távolabbi helyről vett szövetátültetések (az egyszerű rész- vagy teljes vastag bőrátültetéstől a fascio-cutan, myo-cutan, osteo-myo-cutan nyeles-, vagy szabad átültetésekig a skála nagyon széles) szükségesek, ahol a bonyolultabb beavatkozások természetesen már a helyreállító sebészet tárgykörét képezik.
A legrosszabb indulatú bőrdaganat, a melanoma malignum sebészete csak olyan centrumokban végezhető korrekt módon, ahol elvégezhető a műtét előtt szükséges összes speciális vizsgálat-, az esetenként nagy csonkolással járó kimetszés utáni helyreállító műtét-, valamint a műtét utáni adjuváns terápia (speciális kemoterápia) is.

A plasztikai sebészeti műtétek sikere igen komolyan függ a műtét utáni heg minőségétől. A műtéti hegek-, de a traumás hegek korrekciója is természetesen fontos tevékenysége a plasztikai sebésznek. Tekintettel a hegek kiemelt jelentőségére kicsit bővebben foglalkoznánk ezzel a témával.
A test bármely részén lévő, akár traumás, akár műtéti seb következtében kialakult heg - függően a seb minőségétől (mélység, szennyezettség, a sebzés oka, a sebzést létrehozó tárgy-, erőbehatás ), kiterjedésétől-, irányától, a sebellátás-sebgyógyulás típusától, s függően alapvetően a páciens hegesedési hajlamától – változatos megjelenésű-, minőségű lehet.
A hegképződés egy aktív sejttevékenység eredménye, így a hegek minősége időben változik, azaz a leggondosabban végzett műtéti sebegyesítés utáni hegek is az első pár hét után átmenetileg vaskosabbak, vörösebbek, keményebbek lesznek, ezen állapotuk hetekig-hónapokig fennmarad, majd elvékonyodnak-elhalványulnak, s ritkán fél-, leginkább egy év múlva érik el átlagban a körülbelüli végállapotukat. Egyes hegek (pl. égés okozta hegek) még egy éven túl is aktívak, változnak.
Mindezek alapján egy évnél korábban nem szoktunk hegkorrekciós műtétet végezni, mivel a hegesedési folyamat aktív részébe a műtéttel beavatkozva nem kiszámítható az eredmény, illetve lehet, hogy a heg végállapotát kivárva, az nem is igényel majd korrekciót.
Alapvetően három hegesedési típust különböztetünk meg, ami a három alapvető hegesedési hajlamot is jelenti:
1. Normál hegképződés: vonalszerű, a bőr szintjében lévő, nem feltűnő, gyöngyház-színű, semmilyen fizikai panaszt-, illetve funkciózavart nem okozó heg képződik.
2. Atrófiás (sorvadt, túl vékony) hegképződés: nagyon vékony, gyakran a bőr szintje alá besüppedő, a sebfeszülés miatt kiszélesedő, esztétikailag esetenként panaszt okozó-, nyomásnak kitett helyeken akár fizikai panaszt is okozható hegek.
3. Hipertrófiás ( túlburjánzó, túlságosan vaskos) hegképződés: vaskos, a bőr szintjéből kiemelkedő, fizikai panaszt is okozható ( viszketés, égő érzés ), esetenként eltérő színű (vörös, livid), funkcionális zavart is okozható, esztétikailag kifogásolható heg képződik.
Különleges elbírálást igényel az úgynevezett keloid. A keloid annyiban különbözik a hipertrófiás hegtől, hogy míg utóbbi az eredeti seb nagyságát soha nem haladja túl, az idő múlásával javulást mutat (halványodik, laposodik), addig a keloid minden irányban túlterjedhet az eredeti seb méretén ( az idő múlásával nem javul, sőt ellenkezőleg, nagyobbodik, vastagodik, egyre több szubjektív panaszt okoz). Oka ismeretlen, feltehetően veleszületett hajlam. Ennek bizonyítéka az úgy nevezett spontán keloid, melynek gyakori előfordulási helye a praesternalis regio, váll, hát. Viszonylag gyakran találkozunk vele a fülcimpán, ahol a fülbevaló viselése okozza.

A hegek kezelésére különböző módszerek ismeretesek:

Az atrófiás heg kezelése kizárólag kizárólag műtéti lehet. Speciális műtéti technikát és varróanyagokat igényel. Semmilyen egyéb kezeléstől eredmény nem várható.

Hipertrófiás hegek okozta funkcionális panaszon értjük a vaskos-, úgynevezett “húzó” hegek okozta mozgáskorlátozottságot, amikor a heg gátolja az ízületek szabad mozgását, vagy például a szemhéjak zárását, stb. Ilyen esetekben a heg kezelése, szükség esetén műtéti korrekciója mindenképpen szükséges.
1. Helyi kenőcsös kezelések: Bizonyos kenőcsök minden típusú hegesedés esetén kedvezően befolyásolják a heg minőségét, illetve segítségükkel hamarabb elérhetünk a kielégítő minőségű hegekig. A túl vaskos-, hipertrófiás hegek (keloid is!) kezelhetők olyan kenőcsökkel, amelyek a hegképződést visszafogják, illetve a már kialakult vaskos hegeket felpuhítják, ellaposítják, finomabbá teszik. Ilyen kenőcsök: szilikon-gél tartalmú kenőcsök-, illetve tapasz, kortiko-szteroid tartalmú kenőcsök. Ezen kenőcsöket a hegképződés folyamán is alkalmazhatjuk, illetve a már kialakult hegek kezelésére is.
2. A hegbe adott kortiko-szteroid injekció alkalmazható a túlságosan vaskos hegek, illetve keloidok kezelésére. A hegbe közvetlenül adott anyag a heg ellaposodását, elvékonyodását, a fizikai panaszok-, színek csökkenését-megszűnését hivatott elvégezni. Érdemes inkább többször kisebb adagokat beadni időkülönbségekkel, mivel túladagolás léphet fel, ami atrófiás heget eredményezhet, mellékhatásként erezettséggel, ami esztétikailag komoly panaszokat jelenthet.
3. Műtéti korrekció. A hegeket kimetszve, szükség esetén nem megfelelő irányát az ideális felé közelítve (Z-plasztika, sorozat Z-plasztika, W-plasztika), azt újra összevarrva esélyünk van lényegesen jobb minőségű heg elérésére. Itt nagyon fontos a műtét lehetőség szerinti atraumatikus elvégzése, mivel a bőr irha-rétegének minél kisebb megsértése-, irritációja a későbbi heg minőségének záloga. Nagyon fontos a megfelelő varróanyag megválasztása is, illetve a műtét utáni kezelés (13, 14).
A műtét utáni kezelést illetően minden esetben alkalmazunk a kimetszett heg alapján már megismert hegesedési hajlamnak megfelelő kenőcsös kezelést, szükség esetén egyéb kiegészítő kezelést is.
A kiegészítő kezelések között szóba jön a polarizált fény, nyirok-masszázs, stb.
Durván vaskos hegek esetén, de főleg keloidoknál a hegkimetszést követő 24 órán belül megkezdett speciális röntgen-besugárzást tartjuk szükségesnek és hasznosnak, amely kezeléstől a hegek lényeges minőségjavulását tapasztaljuk.
4. Lézer-kezelés, illetve IPL (nagy energiájú pulzáló fény) kezelés. Kétféle kezelés jön szóba. A lágy lézer-kezelés a hegesedés folyamata közben és a kialakult hegek esetén is alkalmazható, a biológiai folyamatok aktivizálása révén lehet jó hatású.
A sebészi lézerek illetve az IPL kezelés pedig a hegek tömegének csökkentése révén képesek a hegek szépítésére (8, 9).
5. Dermabrazió, azaz a heg tömegének mechanikus “lecsiszolása” is szóba jön, bár ma már a lézer kiszorította ezt a módszert.(11)
A szép hegek érdekében műtét után is szükséges az utasítások pontos betartása (napozás mellőzése minimum 6 hétig, kenőcsös kezelés, a heg nyugalomban tartása, feszüléstől való óvása, kozmetikumoktól tartózkodás, stb.) mely utasításokat az operáló orvos minden esetben személyre szabottan, részletesen ismertet a pácienssel.
Nagyon fontos hangsúlyozni, hogy a heg minőségét garantálni egyetlen sebész sem tudja! Ugyancsak fontos megjegyeznünk, hogy a heget nyomtalanul eltüntetni sem tudjuk!
A hegkorrekció célja csak az lehet, hogy minél szebb, finomabb, minél kevésbé feltűnő, minél kevésbé zavaró, az ideálist minél jobban megközelítő hegeket kapjunk a folyamat végén. A hegkorrekció eredménye is kb. 1 év múlva mérhető le természetesen!
A teljességhez hozzátartozik, hogy nem minden esetben lehet a hegeken javítani, illetve szélsőséges esetben akár gyengébb minőségű heget is kaphatunk minden erőfeszítésünk ellenére.
Különösen igaz ez a keloidokra, ahol bármilyen invazív beavatkozás nagyon megfontolandó, kiegészítő postoperatív röntgen- irradiatio nélküli önálló műtét szigorúan tilos, mert biztosan a keloid kiújálását, és az eredeti mérethez képest megnagyobbodását okozza !!!

Ezen rövid, de messze nem teljes és részletes ismertetőből számos ritkábban végzett beavatkozás kimaradt, de talán így is látszik, hogy az esztétikai plasztikai sebészet tevékenysége mily változatos, sokrétű. Reményeink szerint sikerült azok számára is bemutatnunk valamelyest a fontosságát, akik eleddig szkeptikusan álltak a sebészet ezen speciális területéhez, s talán a későbbiekben közös pácienseink (sz)épülésére még sikeresebben tudunk együttműködni !

Irodalom:
1. Consensus Declaration on Advanced Technologies and Devices in Plastic Surgery of
EQUAM (European Comittee on Quality Assurance and Medical Devices in Plastic
Surgery) Regensburg, Németország, 2004.
2. Dempsey WC; Latham WD.: Subpectoral implants in augmentation mammaplasty.
Plast. Reconstr. Surgery 42:515-521, 1968.
3. Regnault P.: Partially submuscular breast augmentation.
Plast. Reconstr. Surgery 59(1):72-76,1977.
4. Mc Kissock PK.: Reduction mammaplasty with a vertical dermal flap.
Plast. Reconstr. Surg. 49:245,1972.
5. Lejour M.: Vertical mammaplasty and liposuction of the breast.
Plast.Reconstr.Surgery94:100,1994.
6. Illouz YG.: Body contouring by lipolysis: A 5 year experience with over 3000 cases.
Plast.Reconstr.Surgery 72:591,1983.
7. Ivanics Gy. (szerkesztő): Esztétikai plasztikai sebészet,
Springer Orvosi Kiadó Kft. és Professió Kft., 2000.
8. Gáspár L.; Kásler M.: Laserek az orvosi gyakorlatban,
Springer Hungarica Kiadó Kft., 1996.
9. Gáspár L.: Lasersebészet, Springer Hungarica Kiadó Kft., 1998.
10. Norwood OT; Shiell RC.: Hair transplantation surgery. 2nd ed.
Charles C Thomas: Springfield, IL, 1984.
11. Boér I.: Bőrsebészet és orvosi Kozmetológia, Medicina Könyvkiadó, Budapest, 1988.
12. Daróczy J.; Mayer Á.: Atlas of malignant skin tumors and their therapy,
Pharma Press Nyomda és Kiadó (for Schering Plough and Essex
Chemie East AG), 1993.
13. Zoltán J.: Cicatrix optima. Medicina Könyvkiadó, Budapest, 1974.
14. Zoltán J.: A bőrátültetés atlasza. Medicina Könyvkiadó, Budapest, 1984.